أسباب آلام الظهر:causes Of Back Pain

[medo]

أسباب آلام الظهر:
CAUSES OF BACK PAIN:
A. التشوه الخلقي في العمود القطني:
CONGENIAL ANOMALIES OF THE LUMBAR SPINE:
انحلال الفقار Spondylolysis هو عيب عظمي في الجزء بين المفاصل (جزء قرب الوصل بين السويقة Pedicle مع الصفيحة Lamina). قد تكون السببية كسور جهدية في قطع معيبة خلقياً. أفضل ما يشاهد العيب (عادة ثنائي الجانب) على المساقط المائلة في الصورة الشعاعية البسيطة أو بالـ CT وتحدث في حالة الأذية المفردة، أو أذيات صغرى متكررة أو النمو.
انزلاق الفقار Spondylolisthesis هو تزحل أمامي لِجسم الفقرة، والسويقات والوجيه المفصلي العلوي تاركين البنى الخلفية وراءهم. يترافق انزلاق الفقار مع انحلال الفقار وأمراض العمود الفقري التنكسية ويحدث بشكل أشيع عند النساء. قد يكون التزحل لا عرضي ولكنه قد يسبب ألم أسفل الظهر، أو أذية الجذر العصبي (عادة L5) أو تضيق شوكي لا عرضي. قد يُحدَث الإيلام قرب القطعة المتزحلة للأمام (عادة L4 على L5 أو L5 على S1). قد توجد "درجة" الجس العميق للعناصر الخلفية للقطعة التي فوق المفصل الفقاري المنزلق.
قد يقصر طول الجذع ويتحدب البطن كنتيجة للانزياح الشديد للأمام في L4 على L5، في الحالات الشديدة قد تحدث متلازمة ذيل الفرس »انظر لاحقاً«.
الشوك المشقوق الخفي Spina bifida occulta هو فشل الانغلاق الخلفي في قوس فقرية أو أكثر وتكون السحايا والنخاع الشوكي طبيعيين. قد يوجد انخفاض صغير (رصعة) أو ورم شحمي صغير فوق الخلل. تكون معظم الحالات لا عرضية وتكشف صدفة خلال تقييم ألم ظهري.
متلازمة الحبل المقيد Tethered cord syndrome تتظاهر عادة كاضطراب ذيل فرس مترقي. وقد يكون اعتلال النخاع أيضاً هو التظاهرة الأولى. يكون المريض عادة بالغ شاب يشكو من ألم عجاني أو حول الشرج يتلو أحياناً رض خفيف. تظهر دراسة التصوير العصبي مخروط منخفض التوضع تحت L1-L2، وخيط انتهائي قصير وثخين.
B. الرض TRUMA:
المريض الذي يشكو من ألم ظهري وعدم القدرة على تحريك ساقيه قد يكون لديه كسر بالعمود الفقري أو خلع وفي حال وجود كسور فوق L1 قد يوجد انضغاط الحبل الشوكي. يجب الانتباه لتجنب المزيد من الأذية للنخاع الشوكي أو الجذور العصبية بعدم تحريك الظهر بانتظار نتائج الأشعة. .
.C أمراض القرص القطني LUMBAR DISK DISEASE:
هو سبب شائع لألم أسفل الظهر والساقين المزمن أو الناكس. تحدث أمراض القرص عادة في المستويات L4-L5 و L5-S1 ويمكن أن تصاب مستويات أعلى أحياناً. السبب عادة غير معروف ويزداد الخطر في الأشخاص زائدي الوزن .

انفتاق القرص غير شائع تحت سن 20 ونادر في حال تليف القرص عند الكهول. تنكس النواة اللبية والحلقة الليفية يزداد مع العمر وقد يكون لا عرضي أو مؤلم. قد يكون الألم موضع في أسفل الظهر فقط وقد يكون رجعياً إلى الساق، أو الردف أو الحوض. العطاس، السعال والحركات العادية قد تؤدي إلى تدلي النواة اللبية فتدفع الحلقة المتخلخلة والضعيفة خلفياً. في حال أمراض الديسك الشديدة قد تبرز النواة عبر الحلقة انفتاق أو تلفظ لتتوضع كقطعة حرة في القناة الشوكية. الآلية التي تؤدي فيها أذية الديسك بين الفقرات إلى ألم ظهري هي مثار جدل. إن الحلقة الليفية الداخلية والنواة اللبية خالية بشكل طبيعي من التعصيب. الالتهاب وإنتاج السيتوكينات المنشطة للالتهاب ضمن الديسك المتبارز أو المتمزق قد تثير أو تديم الألم الظهري. إن النمو للداخل لألياف عصبية مستقبلة للألم في الأجزاء الداخلية من القرص المصاب قد تكون مسؤولة عن الألم القرصي المزمن. إن أذية الجذر العصبي (اعتلال جذري) بسبب انفتاق القرص قد تكون ناجمة عن ضغط، التهاب، أو كلاهما. باثولوجياً يوجد عادة زوال النخاعين وضياع بالمحاور.
أعراض القرص المنفتق تتضمن ألم ظهري، وضعية شاذة، تحدد بحركة العمود الفقري (خاصة العطف) أو ألم جذري. إن النمط القطاعي الجلدي لفقد الحس أو ضعف أو غياب المنعكسات الوترية العميقة أكثر دلالة على آفة الجذر النوعية من نمط الألم. الموجودات الحركية (ضعف موضع، ضمور عضلي، التحزم fasciculation) تحدث بشكل أقل من التبدلات في الحس أو المنعكسات. تكون الأعراض والعلامات وحيدة الجانب عادة، ولكن تحدث الإصابة ثنائية الجانب في حال انفتاق القرص المركزي الكبير والذي يضغط عدة جذور عصبية في نفس المستوى.
هناك دلائل تشير إلى أن انفتاق القرص القطني مع إصابة جذور عصبية غير مترقية يمكن علاجه بدون جراحة. إن حجم القرص المتبارز قد ينقص بشكل طبيعي مع مرور الزمن.
يتضمن التشخيص التفريقي مجموعة متنوعة من الحالات المهمة والتي يمكن علاجها مثل خراج فوق الجافية، ورم دموي، أو ورم. الحمى أو الألم المستمر الذي لا يتأثر بالوضعية، أو اضطرابات المصرة أو علامات إصابة الحبل الشوكي تشير إلى آلية أخرى غير أمراض القرص القطني. غياب منعكس الكاحل ثنائي الجانب قد يكون طبيعي عند الكبار في العمر أو قد يكون علامة اعتلال الجذر S1 ثنائي الجانب. إن غياب المنعكس الوتري العميق أو الفقد الحسي الموضع قد يشير إلى أذية جذر عصبي لكن يجب الأخذ بعين الاعتبار الإصابة في مكان آخر على طول العصب.
مثال: غياب منعكس الركبة قد يكون بسبب أذية العصب الفخذي بدلاً من أذية الجذر العصبي L4.
فقد الحس فوق القدم والربلة البعيدة الوحشية قد ينتج عن اعتلال العصب الشظوي أو الوركي الوحشي بدلاً من أذية الجذر العصبي L5. ضمور العضلات الموضع قد يشير إلى أذية جذر عصبي أو عصب محيطي، أو أمراض القرن الأمامي أو عدم الاستعمال.
المسح بـ MRI أو تصوير النخاع بـ CT ضروري لتأكيد نوع الإصابة ومكانها. إن MRI البسيط يساهم في إظهار صورة واضحة داخل العمود الفقري والنسج الرخوة المجاورة. يمكن مشاهدة الآفات العظمية في الردب الجانبي أو الثقبة داخل الفقرية بوضوح تام في دراسة تصوير النخاع بـ CT. إن العلاقة بين الموجودات العصبية الشعاعية والأعراض خاصة الألم ليست بسيطة. إن التمزقات المعززة بالمادة الظليلة في الحلقة الليفية أو تبارزات القرص مقبولة على نطاق واسع كمصادر لألم الظهر لكن هناك دراسة أظهرت أن أكثر من نصف البالغين اللاعرضيين لديهم موجودات مشابهة.
إن تبارز القرص اللاعرضي شائع أيضاً ويمكن تعزيزه بالتباين. علاوة على ذلك فإن المرضى الذين لديهم انفتاق قرص معالج دوائياً أو جراحياً فإن استمرار الفتق لمدة 10 سنوات بعد ذلك ليس له أي علاقة بالنتيجة السريرية. إن موجودات MRI والتي تشير إلى تبارز قرص أو تمزق بالحلقة الليفية أو تعزيز للمادة الظليلة هي موجودات تصادف بشكل شائع ولا يجب أن تبرر لوحدها قرار المعالجة عند المريض الذي لديه ألم ظهري.
هناك أربع استطبابات لجراحة القرص بين الفقرات: (1) ضعف حركي مترقي بسبب أذية جذر عصبي مثبت بالفحص السريري أو EMG. (2) اضطرابات بالأمعاء أو المثانة أو أي علامات أخرى لانضغاط الحبل الشوكي. (3) ألم جذري عصبي شديد رغم المعالجة المحافظة لمدة 4 أسابيع على الأقل. (4) ألم شديد ناكس رغم المعالجة المحافظة. المعياران الأخيران شخصيان وأقل اثباتاً من غيرهما. تستطب الجراحة أيضاً في حال عدم وجود تحسن في الألم أو الموجودات الشعاعية خلال 4 ـ 12 أسبوع.
إن الإجراء الجراحي المعتاد هو استئصال نصف الصفيحة الفقرية مع استئصال القرص المتدلي. يستطب إدغام Fusion الشدف القطنية المصابة فقط في حال وجود عدم ثبات شديد بالعمود الفقري (مثال: انزلاق فقار تنكسي أو انحلال فقار برزخي).
متلازمة ذيل الفرس CES هي أذية جذور عصبية عجزية قطنية متعددة خلال القناة الشوكية. قد يحدث ألم أسفل الظهر، ضعف وانعدام المنعكسات في الأطراف السفلية، خدر سرجي، وفقد وظيفة المثانة. يجب تمييزها عن إصابات الحبل الشوكي السفلي (متلازمة المخروط النخاعي Conus medullaris syndrome)، التهاب النخاع المعترض الحاد ومتلازمة غيلان بارييه (القسم 365). يمكن أن تحدث إصابة مشتركة بالمخروط النخاعي وذيل الفرس. يحدث CES عادة بسبب تمزق القرص بين الفقرات القطنية العجزية، كسور العمود القطني العجزي، الورم الدموي ضمن القناة الشوكية »يتلو البزل القطني عند مريض لديه اعتلال تخثري«، الأورام الضاغطة أو الآفات الكتلية الأخرى. خيارات المعالجة تتضمن إزالة الضغط جراحياً، أحياناً إسعافياً لاستعادة أو الحفاظ على الوظيفة الحركية أو المعصرة، أو معالجة ملطفة كيماوية أو شعاعية في حال الأورام المنتشرة.
D. الإصابات التنكسية DEGENERATIVE CONDITIONS:
تضيق العمود القطني هو صغر في قناة العمود القطني. في حال الإصابة الشديدة قد يحدث عرج متقطع عصبي يتألف من ألم في الظهر والردف أو الساق يتحرض بالمشي أو الوقوف ويزول بالجلوس.
تكون الأعراض في الساقين ثنائية الجانب عادة، وعلى عكس العرج المتقطع الوعائي تتحرض الأعراض غالباً بالوقوف دون مشي، وعلى عكس أمراض القرص القطني تزول الأعراض عادة بالجلوس. يحدث ضعف موضع، فقد حسي، أو تبدلات بالمنعكسات عندما يترافق تضيق العمود الفقري بأذية جذور عصبية. قد تحدث أذية عصبية شديدة تتضمن الشلل وعدم الاستمساك بولي بشكل نادر. قد يكون تضيق العمود الفقري مكتسب (75%)، ولادي، أو مشترك. النمط الولادي (عدم التصنع الغضروفي achondroplasia، مجهول السبب) يتميز بسويقات قصيرة وسميكة تؤدي إلى تضيق القناة الشوكية والردب recess الجانبي. العوامل المكتسبة التي قد تؤدي إلى تضيق العمود الفقري تتضمن الأمراض التنكسية (تنكس الفقار، انزلاق الفقار، الجنف)، الرض، جراحة العمود الفقري (بعد استئصال الصفيحة، الإدغام)، اضطرابات استقلابية أو غدية (أورام شحمية فوق الجافية، تخلخل العظام، ضخامة النهايات، حثل عظمي كلوي، قصور جارات الدرق) وداء باجيت. MRI أو تصوير النخاع بـ CT هما الأفضل لإظهار الخلل التشريحي.
تتضمن المعالجة المحافظة لتضيق العمود الفقري العرضي مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية NSAIDs، التمارين الرياضية، والمعالجة العرضية لسورات الألم الحادة. تستطب المعالجة الجراحية عندما لا تزيل المعالجة الطبية الألم للحد الذي يسمح بنشاطات الحياة اليومية أو عندما توجد علامات أذية عصبية موضعة شديدة. ما بين 65-80% من المرضى المختارين بشكل جيد والمعالجين جراحياً يخف ألم الظهر والساقين لديهم بنسبة 75%. حوالي 25% يحدث لديهم تضيق ناكس في نفس المستوى الفقري أو مستوى مجاور خلال 5 سنوات بعد العمل الجراحي الأولي. تستجيب الأعراض الناكسة عادة إلى إزالة الضغط جراحياً مرة أخرى.يمكن لضخامة المفاصل الوجيهية أن يؤدي إلى علامات أو أعراض جذرية أحادية الجانب بسبب الانضغاط العظمي لا يمكن تمييزها عن الأذية الجذرية الحاصلة بسبب القرص. يمكن للمريض أن يبدي علامات تمطط، ضعف حركي موضع، ضعف منعكسات، أو فقد حس قطاعي جلدي. يمكن لضخامة الوجيهات العلوية أو السفلية أن تشاهد على الأشعة. يؤدي خزع الثقبة إلى زوال طويل الأمد لألم الظهر أو الساق عند 80-90% من المرضى.
E. التهاب المفصل ARTHRITIS:
التنكس الفقاري Spondylosis أو الفصال العظمي للعمود الفقري يحدث عادة بشكل متأخر ويصيب بشكل أساسي العمود الرقبي والقطني العجزي. يشكو المريض عادة من ألم ظهري يزداد بالحركة ويترافق مع صلابة أو تحدد بالحركة. عادة لا تكون العلاقة بين الأعراض السريرية والموجودات الشعاعية واضحة. فقد يكون الألم شديد عندما تكون الموجودات الشعاعية قليلة وبشكل معاكس فقد تشاهد نوابت عظمية كبيرة عند مريض لا عرضي في منتصف العمر أو أواخره. الوجيهات المتضخمة والنوابت العظمية قد تضغط الجذور العصبية في الردب الجانبي أو الثقبة بين الفقرات. النوابت العظمية التي تنشأ من جسم الفقرات قد تسبب أو تساهم بتضيق القناة الشوكية المركزي. فقدان ارتفاع القرص بين الفقرات ينقص البعد العمودي للثقبة بين الفقرات والسويقة النازلة قد تضغط الجذر العصبي الموجود في ذلك المستوى. في حالات نادرة تؤدي تبدلات الفصال العظمي في العمود الفقري القطني إلى ضغط ذيل الفرس.
1. التهاب الفقار المقسط :Ankylosing Spoudylitis إن هذا الالتهاب المفصلي المميز في مفاصل العمود الفقري يتظاهر نموذجياً ببدء مخاتل من ألم أسفل الظهر والإلية. المريض غالباً ذكر بعمر أقل من 40 سنة. المظاهر المرافقة تتضمن يبوسة ظهر صباحية، ألم ليلي، ألم لا يزول بالراحة، ارتفاع سرعة التثفل، مستضد التوافق النسيجي HLA–B27. البداية في عمر الشباب وألم الظهر الذي يتحسن بالجهد وصفيان. يشاهد زوال القَعَس Lordosis الطبيعي في العمود القطني وزيادة الحدب الصدري مع تقدم المرض. إن التهاب وتآكل الألياف الخارجية للحلقة الليفية في نقاط التماس مع أجسام الفقرات يتبعه تعظم ونمو عظمي يصل أجسام الفقرات المتجاورة وينقص حركة العمود الفقري في كافة الاتجاهات. العلامات الشعاعية المميزة هي تبدلات حول مفصلية مخربة، تصلب المفصلين العجزيين الحرقفيين، واتصال أجسام الفقرات لتشكل ""عمود الخيزران"" الملتحم. قد يشاهد تحدد حركات مشابه مرافق لمتلازمة رايتر، التهاب المفاصل الصدفي، الداء المعوي الالتهابي المزمن. إن كسور الجهد خلال العناصر العظمية الخلفية المقسوطة عفوياً للعمود الفقري مخلخل العظام الصلب قد تؤدي إلى حدوث ألم موضع، أو انضغاط الحبل الشوكي أو CES. قد يحدث أحياناً تحت خلع في المفصل الفهقي المحوري مع انضغاط الحبل الشوكي. إن قسط الأضلاع إلى العمود الفقري ونقص ارتفاع العمود الفقري الصدري قد ينقص الوظيفة التنفسية.
F. التنشؤات NEOPLASMS:
الألم الظهري هو العرض الأكثر شيوعاً عند المريض الذي لديه سرطان جهازي ويكون عادة بسبب النقائل إلى الفقرات. السرطانة النقيلية (ثدي، رئة، بروستات، درق، كلية، السبيل الهضمي)، النقيوم المتعدد، ولمفوما هودجكين ولاهودجكن تصيب العمود الفقري عادة. قد يكون الألم الظهري هو العرض الأول (المستعلن). يميل الألم لأن يكون دائم، كليل، لا يزول بالراحة، ويزداد بالليل. وعلى العكس من ذلك فإن ألم أسفل الظهر الميكانيكي يتحسن عادة بالراحة. تظهر الصورة الشعاعية البسيطة عادة وليس دائماً آفات مخربة في واحد أو أكثر من أجسام الفقرات دون إصابة القرص. MRI وتصوير النخاع بـ CT هما الوسيلتان الدراسيتان الأفضل عند توقع وجود نقائل إلى العمود الفقري. وعادة يفضل MRI، لكن الوسيلة الأفضل هي الوسيلة الدراسية المتوفرة بشكل أسرع لأن حالة المريض قد تسوء بسرعة.
G. الخمج/ الالتهاب INFECTION/INFLAMMATION:
تحدث ذات العظم والنقي الفقرية عادة بالمكورات العنقودية. لكن يمكن أن تكون بسبب جراثيم أخرى أو العصيات السلية داء بوت. في 40% من المرضى يمكن تحديد المصدر البدئي للخمج وعادة ما يكون السبيل البولي، الجلد، أو الرئتين. استخدام المخدرات الوريدية عامل خطورة معروف جيداً. الموجودات الأشيع هي ألم ظهري يزداد بالحركة ولا يخف بالراحة، مضض بالعمود الفقري فوق القطعة المصابة، وارتفاع سرعة التثفل. يوجد حمى أو ارتفاع بالكريات البيضاء عند القليل من المرضى. قد يظهر التصوير الشعاعي البسيط ضيق مسافة القرص مع تآكل الفقرات المجاورة لكن هذه التبدلات الشعاعية قد تحتاج أسابيع أو أشهر حتى تظهر. الـ MRI و CT هما حساسان ونوعيان لذات العظم والنقي. قد يكون CT متوفر بشكل أكثر في حالات الإسعاف وأكثر تحملاً من قبل بعض المرضى الذين لديهم ألم ظهري شديد.
خراج العمود الفقري فوق الجافية يتظاهر بألم ظهري (يزداد بالحركة والجس) وحمى. قد توجد علامات أذية جذر عصبي أو انضغاط الحبل الشوكي. قد تمتد الخراجات على مستويات متعددة من العمود الفقري وتظهر أفضل ما يكون على MRI للعمود الفقري.
يحدث التهاب الغشاء العنكبوتي اللاصق القطني مع اعتلال جذري بسبب التليف الذي يتلو التهاب ضمن المسافة تحت العنكبوتية. يؤدي التليف إلى التصاقات في الجذور العصبية ينتج عنها ألم في الظهر والساق مترافق مع تبدلات حركية، حسية، أو بالمنعكسات. أصبح التهاب الغشاء العنكبوتي المحدث بتصوير النخاع نادراً بسبب وفرة مواد التباين الزيتية القوام. من الأسباب الأخرى لالتهاب الغشاء العنكبوتي الجراحات المتعددة للعمود القطني، أخماج العمود الفقري المزمنة، أذيات الحبل الشوكي، النزف ضمن القراب intrathecal، حقن الستيروئيدات القشرية أو أدوية التخدير ضمن القراب، والأجسام الأجنبية. قد يظهر MRI الجذور العصبية المتكتلة معاً مركزياً وملتصقة إلى الجافية محيطياً أو تحجب السائل الدماغي الشوكي ضمن الكيس القرابي. عادة ما تكون المعالجة غير مُرضية. حل الالتصاقات بالجراحة المجهرية، بضع الجذر الظهري، واستئصال عقدة الجذر الخلفي كلها كانت نتائجها ضعيفة. تنبيه العمود الظهري لإزالة الألم كانت نتائجه متباينة. حقن الكورتيزونات فوق الجافية كانت قيمته محدودة.
H. الأسباب الاستقلابية METABOLIC CAUSES:
1. تخلخل العظام وتصلب العظام Osteoporosis and osteosclerosis:
عدم الحركة أو الأمراض الجهازية المستبطنة مثل تلين العظام، فرط نشاط جارات الدرق، فرط نشاط الدرق، النقيوم المتعدد، السرطانة النقيلية أو استخدام الكورتيزونات قد تسرع تخلخل العظام وتضعف أجسام الفقرات. الأسباب الأشيع لكسور أجسام الفقرات اللارضية هي تخلخل العظام بعد الإياس (نمط 1) أو الشيخي (نمط 2). تحدث الكسور الانضغاطية عند حوالي نصف المرضى الذين لديهم تخلخل عظام شديد، والمرضى الذين يتعرضون لكسر يكون لديهم خطورة زائدة بمقدار 4.5 أضعاف في احتمال عودة الكسر. قد يكون العرض الوحيد للكسر الانضغاطي هو ألم موضع (عادة بعد أذية خفيفة) يزداد بالحركة. قد يشكوا آخرون من ألم جذري فقط. الإيلام الموضع على الجس شائع. الحالة السريرية، العلامات العصبية والمنظر الشعاعي للعمود الفقري تثبت التشخيص. في حال اكتشاف كسور انضغاطية يجب البحث عن عوامل الخطورة الممكن علاجها. الأدوية المعاكسة لارتشاف العظام مثل البيسفوسفونات (اليندرونات)، واستروجين عبر الأدمة، وتاموكسيفين أظهرت أنها تنقص الكسور الناجمة عن تخلخل العظام. الكسور الانضغاطية فوق منطقة منتصف الصدر تشير إلى خباثة، وفي حال توقع وجود ورم عندها تستطب خزعة العظم أو البحث التشخيصي عن الورم البدئي.
توجد تداخلات: [رأب الفقرات عبر الجلد Percutaneous vertebroplasty (PVP)، رأب الحدب Kyphoplasty] من أجل الكسور الانضغاطية المتعلقة بتخلخل العظام المترافقة مع الألم الشديد. المرضى المرشحون لإجراء PVP هم الذين لديهم ألم على الخط الناصف، إيلام موضع فوق الناتئ الشوكي لجسم الفقرة المصابة، خسارة  80% من ارتفاع جسم الفقرة، بداية الأعراض ضمن الأشهر الأربعة الماضية. تقنية العمل الجراحي هي الحقن الموجه بالتنظير التألقي لبولي ميتيل ميتاكريلات ضمن جسم الفقرة المصابة. الاختلاطات الرئيسية النادرة تتضمن تسرب الأسمنت إلى المسافة فوق الجافية (تؤدي إلى اعتلال نخاعي) أو صمة رئوية قاتلة بسبب هجرة الأسمنت إلى الأوردة جانب النخاع. حوالي ثلاثة أرباع المرضى الذين حققوا معايير الانتقاء حدث لديهم تحسن في نمط الحياة. أيضاً حدث زوال الألم بعد PVP عند المرضى الذين لديهم انتقالات إلى الفقرات، ورم نقوي، أورام وعائية.
التصلب العظمي (زيادة مرضية في الكثافة العظمية) يمكن تمييزه بسهولة على صورة الأشعة الروتينية (مثال: داء باجيت) وقد يؤدي أو لا يؤدي إلى حدوث ألم. انضغاط الحبل الشوكي أو الجذر العصبي قد ينجم عن الامتداد العظمي في القناة الشوكية أو الثقب بين الفقرية. مقياس امتصاص الفوتون الوحيد الثنائي الحزمة أو CT الكمي يمكن أن يستخدم لتحري التبدلات الصغيرة في كثافة المعادن العظمية.
K. الألم الرجيع من داء حشوي:
REFERRED PAIN FROM VISCERAL DISEASE:
أمراض القفص الصدري، البطن أو الحوض قد تحول الألم إلى الجزء الخلفي للشدفة النخاعية المعصبة للعضو المعتل. أحياناً قد يكون الألم الظهري هو العلامة الأولى والوحيدة. أمراض أعلى البطن تحول الألم عادة إلى منطقة أسفل العمود الصدري أو أعلى القطني (الفقرة الصدرية الثامنة إلى القطنية الأولى والثانية)، أمراض أسفل البطن إلى المنطقة القطنية (الفقرات القطنية الثانية إلى الرابعة)، أمراض الحوض إلى المنطقة العجزية. تغيب العلامات الموضعة (إيلام بجس العمود الفقري، تشنج العضلات حول العمود الفقري). ألم خفيف أو غائب يرافق حركات العمود الفقري العادية.
1. ألم العمود الفقري الصدري السفلي والقطني مع الأمراض البطنية Low thoracic or lambar pain with abdominal disease: القرحة الهضمية أو أورام الجدار الخلفي للمعدة أو العفج تؤدي عادة إلى حدوث ألم شرسوفي ويمكن أن يحدث ألم ظهري على الخط الناصف أو جانب العمود الفقري في حال وجود امتداد إلى خلف البريتوان. ألم الظهر الذي يحدث بسبب قرحة هضمية قد يحرض بتناول البرتقال، الكحول، القهوة وقد يزول بالطعام أو مضادات الحموضة. المأكولات الدسمة عادة تثير ألم الظهر المترافق مع أمراض الطرق الصفراوية. أمراض البنكرياس تؤدي إلى ألم ظهري إلى اليمين من العمود الفقري (إصابة رأس البنكرياس) أو إلى اليسار (إصابة الجسم أو الذيل). الأمراض في البنى خلف البريتوان (نزف، أورام، التهاب حويضة وكلية) ينجم عنها ألم جانب العمود الفقري ينتشر إلى أسفل البطن، الإرب أو أمام الفخذين. كتلة في ناحية الحرقفية البسواسية تؤدي عادة إلى حدوث ألم قطني أحادي الجانب ينتشر باتجاه المغبن، الشفر أو الخصيتين. إن الحدوث المفاجئ للألم في العمود القطني عند مريض يتناول مضادات التخثر يشير إلى حدوث نزف خلف البريتوان.

يحدث ألم الظهر المعزول عند 15-20% من المرضى الذين لديهم تمزق محتوى لأم دم الأبهر البطني. قد يتواجد الثلاثي السريري الروتيني المكون من ألم بطني، صدمة وألم ظهري عند مسن عند  20%من المرضى. يتواجد إثنان من هذا الثلاثي عند ثلثي المرضى، ويوجد انخفاض الضغط عند النصف. يكون المريض النموذجي رجل كهل مدخن مع ألم ظهري. يوجد خطأ بالتشخيص المبدئي عادة عند ثلث المرضى على الأقل لأن العلامات والأعراض يمكن أن تكون غير وصفية. حالات التشخيص الخطأ عادة تتضمن ألم الظهر غير النوعي، التهاب الرتوج، القولنج الكلوي، الانتان، واحتشاء العضلة القلبية. الفحص الدقيق للبطن يكشف كتلة نابضة (توجد عند 50-75% من المرضى) التي هي موجودة سريرية مهمة. المريض الذي يشتبه بوجود أم دم أبهرية بطنية لديه يجب أن يقيم بواسطة الإيكو، CT أو MRI.
أمراض الأمعاء الالتهابية (التهاب الكولون، التهاب الرتوج) أو سرطان الكولون قد تتظاهر بألم أسفل البطن، ألم ظهري في منتصف المنطقة القطنية، أو كلاهما. قد ينتشر الألم بشكل حزام حول الجسم. الإصابة في الكولون المعترض أو النازل القريب قد تحول الألم إلى منتصف أو أيسر الظهر بمستوى L3-L2. آفات الكولون السيني قد تحول الألم إلى أعلى المنطقة العجزية أو إلى الخط الناصف فوق العانة أو إلى الربع السفلي الأيسر من البطن.
2. الألم العجزي مع الأمراض البولية والنسائية Sacral pain with gynecologic and urologic disease: نادراً ما تسبب الأعضاء الحوضية ألم أسفل الظهر، باستثناء الأمراض النسائية التي تصيب الأربطة الرحمية العجزية. يحول الألم إلى المنطقة العجزية. الاندومتريوز أو سرطان الرحم قد يغزو الأربطة الرحمية العجزية والأوضاع الشاذة للرحم قد تؤدي إلى شد الرباط الرحمي العجزي. الألم المترافق مع الاندومتريوز يحدث عادة قبل الحيض وعادة يستمر حتى يندمج مع ألم الحيض. الوضعيات الشاذة للرحم (انقلاب خلفي، هبوط، تدلي) قد تؤدي إلى ألم عجزي بعد الوقوف الطويل.
ألم الحيض قد يشعر به في المنطقة العجزية. الألم الماغص غير الموضع بشكل جيد، قد ينتشر للطرفين السفليين. الألم الذي يحدث عادة بسبب الارتشاح الورمي في الأعصاب يكون عادة مستمر، مترق في الشدة ولا يزول بالراحة ليلاً. وبشكل أقل فإن المعالجة الشعاعية لأورام الحوض قد تؤدي إلى حدوث ألم عجزي بسبب النخر الشعاعي المتأخر للأنسجة أو الأعصاب. ألم أسفل الظهر الذي ينتشر إلى إحدى أو كلا الفخذين شائع في الأسابيع الأخيرة من الحمل.
الأسباب البولية لألم الظهر القطني العجزي تتضمن التهاب البروستات المزمن، سرطان البروستات مع انتقالات للعمود الفقري، أمراض الكلية والحالب. أمراض المثانة والخصيتين لا تسبب ألم ظهري عادة. يثبت تشخيص سرطانة البروستات المنتشرة بواسطة فحص المستقيم، الدراسة التصويرية (MRI أو CT) للعمود الفقري ومعايرة مستضد البروستات النوعي. أمراض الكلية الخمجية، الالتهابية أو التنشؤية قد تسبب ألم قطني عجزي في الجانب الموافق ويمكن لخثار الشريان أو الوريد الكلوي أن يسبب ذلك. الألم جانب العمود القطني قد يكون عرض لانسداد الحالب بسبب الحصيات الكلوية.
L. الأسباب الأخرى لألم الظهر:
OTHER CAUSES OF BACK PAIN:
1. ألم الظهر الوضعي Postural back pain: هناك مجموعة من المرضى الذين لديهم ألم أسفل الظهر مزمن غير وصفي لا يوجد لديهم أي إصابة تشريحية أو مرضية رغم الاستقصاء الشامل. هؤلاء المرضى يعانون من ألم ظهري مبهم منتشر يظهر بالجلوس أو الوقوف المديدين ويزول بالراحة. الفحص السريري لا يظهر شيء باستثناء الوضعة السيئة Poor posture. الدراسات التصويرية والتقييم المخبري طبيعيان. التمارين الرياضية وتقوية العضلات حول العمود والعضلات البطنية يكون علاجياً أحياناً.
2. الأمراض النفسية Psychiatric disease: يمكن أن يشاهد ألم أسفل الظهر المزمن عند المرضى الذين يبحثون عن تعويض مالي، والمتمارضون، والذين لديهم إدمان، حالة القلق المزمن والاكتئاب. العديد من المرضى الذين لديهم ألم مزمن أسفل الظهر يكون لديهم قصة مرض نفسي (اكتئاب، قلق، إدمان) أو رض خلال فترة الطفولة (انتهاك جسدي أو جنسي) والتي تسبق بداية الألم الظهري. يستخدم التقييم النفسي ما قبل العمل الجراحي لاستبعاد المرضى الذين لديهم اضطراب نفسي شديد، لأن هؤلاء المرضى يكون لديهم نتائج جراحية أقل عادة.
3. غير المحدد Unidentified: يبقى سبب ألم أسفل الظهر أحياناً غير محدد. يخضع بعض المرضى إلى العديد من العمليات الجراحية لأمراض القرص ولكن يبقى لديهم ألم وعجز مستمرين. لقد كانت استطبابات العمل الجراحي الأصلية موضع تساؤل في حال الألم الظهري فقط دون علامات عصبية محددة أو مع تبارز قرصي خفيف على الطبقي المحوري أو MRI. الأنظمة الحرزية Scoring systems المعتمدة على العلامات العصبية، العوامل النفسية، العوامل الفيزيولوجية والدراسات التصويرية تم ابتكارها لتقليل احتمال حدوث الجراحات الاستقصائية غير الناجحة.