المقدمة INTRODUCTION       
خناق الصدر هو متلازمة سريرية تتميز بعدم ارتياح في الصدر أو الفك أو الظهر أو الذراع يتفاقم نموذجياً بالجهد أو الشدة العاطفية ويخف بالراحة أو النتروغليسيرين.

يترافق خناق الصدر عادة مع داء الشرايين الإكليلية النخابية epicardial coronary artery disease يتضمن انسداد واحد أو أكثر أكبر من 70%، لكن يمكن أن يحدث أيضاً لدى المرضى ذوي الآفات القلبية الدسامية أو اعتلال العضلة القلبية الضخامي أو فرط ضغط الدم غير المسيطر عليه.
يعتقد بأن الأعراض تنتج عن إقفار عضلي قلبي ناحي أو معمم بسبب عدم التوافق بين الحاجة والتزويد بالأوكسجين للعضلة القلبية (الجدول 1-1).

يمكن أن يشاهد خناق الصدر لدى النساء بغياب انسداد واضح في الشرايين الإكليلية النخابية أو آلية مرضية قلبية أخرى. يعتقد أن ذلك بسبب خلل وظيفة بطانة الشرايين الإكليلية أو عوامل أخرى. يشير الخناق المزمن المستقر إلى الأعراض الخناقية التي تحدث يومياً أو أسبوعياً أو بشكل أقل تواتراً وبشكل نموذجي يمكن توقعها وجعلها تتكرر.

تصنيف خناق الصدر CLASSIFICATION OF ANGINA PECTORIS
يمكن أن يوصف عدم الارتياح في الصدر كخناق نموذجي أو خناق غير نموذجي أو ألم صدري غير خناقي، معتمداً على كون الأعراض تحدث أو لا مع ازدياد حاجة العضلة القلبية للأوكسجين وتخف بالراحة أو النتروغليسيرين. يوصف الخناق النموذجي عادة كحس شد أو ثقل أو ضغط أو حرق أو عصر يترافق أحياناً مع انتشار إلى الجزء الداخلي من الذراع أو الفك أو الظهر أو الشرسوف.

الذي يجعل عدم الارتياح نموذجياً هوالعلاقة التي يمكن توقعها بين ازدياد النشاط (يفرض ازدياد استهلاك العضلة القلبية للأوكسجين) وزوال الألم التالي مع الراحة أو النتروغلسيرين (الجدول 1-2).

توصف شدة خناق الصدر عادة باستخدام نظام تصنيف الجمعية الكندية لأمراض القلب والأوعية (الجدول 1-3).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

التوزع السكاني لخناق الصدر DEMOGRAPHICS OF ANGINA PECTORIS
داء الشرايين الإكليلية، السبب الرئيسي لخناق الصدر، يعتقد بأنه موجود لدى 13200000 بالغ أمريكي، والذين نصفهم تقريباً (6500000 أو 3.8% من مجموع السكان) لديه خناق صدر أو ألم صدري.
 نسبة حدوث خناق الصدر هي حوالي 400000 شخص بالسنة ويقدر وجود 63000 تخريج من المشفى بالسنة.
نسبة الوفيات السنوية من الصعب تقديرها في الولايات المتحدة حيث إن خناق الصدر
نادراً ما يدرج على شهادات الوفاة كسبب للوفاة. البيانات المأخوذة من الجمعية الأوروبية لأمراض القلب تقدر بأن نسبة الوفيات السنوية تتراوح بين 0.9-1.4% ونسبة الحدوث لاحتشاء العضلة القلبية غير المميت تتراوح بين 0.5-2.6%. حوالي 20% فقط من الحوادث القلبية تسبق بخناق طويل الأمد.

المرضى ذوو بدء أو تغير حديث بالأعراض الخناقية
PATIENTS WITH NEW ONSET OR CHANGING ANGINAL SYMPTOMS
المرضى الذين يتظاهرون بقصة خناق والتي بدأت مؤخراً أو تغيرت بالتواتر أو الشدة أو النمط غالباً ما يصنفون بأن لديهم خناق غير مستقر. هؤلاء المرضى من الممكن تقسيمهم حسب اختطار الموت لديهم على المدى القصير (الجدول 1-4).

الجدول 1-4: اختطار الموت أو احتشاء العضلة القلبية غير المميت على المدى القصير لدى المرضى ذوي خناق غير مستقر.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

المرضى ذوو الاختطار العالي أو المتوسط غالباً لديهم متلازمة إكليلية حادة سببها لويحة عصيدية شريانية إكليلية قد تمزقت. اختطار الموت لديهم هو بالوسط بين المرضى ذوي احتشاء عضلة قلبية حاد والمرضى ذوي خناق صدر مستقر. التقييم البدئي لمرضى الخناق غير المستقر ذوي الاختطار العالي أو المتوسط يجرى بالشكل الأفضل على أساس مريض داخلي. لكن مرضى الخناق غير المستقر ذوي الاختطار المنخفض لديهم اختطار على المدى القصير مشابه لاختطار المرضى المصابين بخناق مستقر. ويمكن أن يتم تقيمهم بشكل آمن على أساس مريض خارجي. التوصيات التي وضعت على أساس هذه الدلائل الإرشادية لا تنطبق على المرضى ذوي خناق غير مستقر عالي أو متوسط الاختطار لكنها قابلة للتطبيق على مجموعة الخناق غير المستقر منخفض الاختطار.

تطور الدلائل الإرشادية للممارسة THE DEVELOPMENT OF PRACTICE GUIDELINES
التقى فريق عمل الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية ACC / AHA المعني بالدلائل الإرشادية للممارسة في عام 2001 و2002 بهدف تحديث الدلائل الإرشادية لعام 1999 حول تدبير المرضى المصابين بخناق مزمن مستقر. نشرت هذه الدلائل عام 2003. وفي عام 2007 قامت مجموعة فرعية من لجنة التحرير بتحديث إرشادات عام 2002 حول الخناق المزمن المستقر لتكون متوافقة مع إرشادات AHA/ACC حول الوقاية الثانوية للمرضى ذوي مرض إكليلي وأمراض وعائية تصلبية عصيدية أخرى. في عام 2006 نشرت الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ESC إرشاداتها الخاصة والتي تختلف نوعاً ما عن إرشادات AHA/ACC ، كلتا المجموعتين من الإرشادات سوف يتم أخذها بعين الاعتبار في هذا الفصل.

تصنيف التوصيات ومستوى الدليل يعبر عنه في صيغة AHA/ACC (انظر الجدول في مقدمة الكتاب). هذه التوصيات قائمة على البينة من البيانات المنشورة حيث يمكن تطبيقها.

الأفراد غير العرضيين ASYMPTOMATIC INDIVIDUALS
هذا الفصل والتوصيات التي تتبع يقصد بها أن تطبق على المرضى العرضيين. هؤلاء كانوا محل تركيز الإرشادات الأصلية لعام 1999. احتوت تحديثات عام 2002 أقسام إضافية وتوصيات حول المرضى غير العرضيين ذوي داء شرايين إكليلية مثبت أو مشتبه به. هؤلاء المرضى غالباً ما يحددون على أساس دليل وجود احتشاء عضلة قلبية سابق وذلك من القصة السريرية أو بوجود تغيرات تخطيطية أو بتصوير الشرايين الإكليلية الظليل أو اختبار غير غازي غير طبيعي متضمناً التكلسات الإكليلية على التصوير الطبقي المحوسب. عدة دلائل إرشادية لـ ACC/AHA وبيانات علمية واتفاق الخبراء لم يشجعوا استخدام الاختبارات غير الغازية بما فيها المراقبة الجوالة واختبار البساط المتحرك وتخطيط صدى القلب الجهدي واختبار تروية العضلة القلبية الجهدي والطبقي المحوسب لدى الأفراد غير العرضيين.

إن احتوائها في الدلائل الإرشادية لعام 2002 لم يمثل مصادقة على تلك الاختبارات لغرض التحري لكن نوعاً ما إقرار بالحقيقة السريرية بأن المرضى غير العرضيين قد يخضعون لتقييم إضافي بعد نتائج غير طبيعية للاختبارات. على العموم فإن التوصيات التي أوصي بها في تحديثات عام 2002 للأفراد غير العرضيين كانت مشابهة بشكل نوعي لتلك التي يوصى بها هنا للمرضى العرضيين. في بعض الحالات، إما صنف التوصيات أو مستوى الدليل أو كلاهما كانا أقل للمرضى غير العرضيين. يمكن للقراء المهتمين أن يراجعوا تحديثات الدلائل لعام 2002 إما على موقع AHA أو ACC.

توصيات تدبير المرضى ذوي خناق مزمن مستقر
RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC STABLE ANGINA
التوصيات بالأسود هي من إرشادات AHA/ACC والتوصيات التي تحتها خط هي من إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب.

التشخيص  DIAGNOSIS:
I. القصة والفحص السريري:
التوصيات:
الصنف I:
 المرضى الذين يتظاهرون بألم صدري يجب أن يجرى لهم استجواب عن الأعراض بالتفصيل مع التركيز على الفحص السريري وتقييم موجه على أساس عوامل الاختطار. وبناء على هذه المعلومات يجب على الطبيب السريري أن يقوم بتقدير احتمالية وجود داء شرياني إكليلي ذو أهمية (أي، منخفض ≤ 5 %، متوسط أكبر من 5% و وأقل من 90%، عال ≥ 90%)
(الجدولان 1-5 و1-6) (مستوى الدليل: B).

II. الظروف المرافقة:
التوصيات حول الفحوص المخبرية البدئية للتشخيص:
الصنف I:
1. الخضاب (مستوى الدليل: C).
2. السكر الصيامي (مستوى الدليل: C، B).
3. اختبار الشحوم الصيامي، متضمنا الكولسترول الكلي وكولسترول البروتينات الشحمية عالية الكثافة والشحوم الثلاثية وكولسترول البروتينات الشحمية منخفضة الكثافة المحسوب (مستوى الدليل: C، B).
4. تعداد دم كامل متضمناً الخضاب وتعداد الكريات البيض (مستوى الدليل: B).
5. الكرياتينين (مستوى الدليل: C).
6. واسمات الأذية القلبية إذا كان التقييم يشير إلى وجود عدم استقرار سريري أو متلازمة إكليلية حادة (مستوى الدليل: A).
7. وظائف الدرق إذا كانت مستطبة سريرياً (مستوى الدليل: C).

الصنف IIa:
اختبار تحمل السكر الفموي (مستوى الدليل: B).

الصنف IIb:
1. البروتين الارتكاسي C- عالي الحساسية (مستوى الدليل: B).
2. البروتين الشحمي ApoA، ApoB، a (مستوى الدليل: B).
3. الهوموسيستئين (مستوى الدليل: B).
4. الخضاب الغلوكوزي (مستوى الدليل: B).
5. الببتيد الدماغي المدر للصوديوم (مستوى الدليل: B).
 
III. الاختبارات غير الغازية:
A. تخطيط القلب الكهربائي/صورة الصدر الشعاعية البسيطة: التوصيات لتخطيط القلب الكهربائي وصورة الصدر الشعاعية البسيطة والطبقي المحوسب في تشخيص الخناق المزمن المستقر:
الصنف I:
1. يوصى بإجراء تخطيط قلب كهربائي على الراحة للمرضى الذين ليس لديهم سبب غير قلبي واضح للألم الصدري (مستوى الدليل: B).
2. يوصى بإجراء تخطيط قلب كهربائي على الراحة خلال نوبة ألم صدري (مستوى الدليل: B).
3. يوصى بإجراء صورة صدر شعاعية بسيطة للمرضى ذوي علامات أو أعراض قصور قلب احتقاني أو داء قلبي دسامي أو داء تاموري أو تسلخ أبهر أو أم دم أبهرية (مستوى الدليل: B).
4. يوصى بإجراء تخطيط قلب كهربائي على الراحة بينما المريض لا يعاني من ألم
(مستوى الدليل: C).

الصنف IIa:
صورة الصدر الشعاعية البسيطة منطقية لدى المرضى ذوي علامات أو أعراض لمرض رئوي (مستوى الدليل: B).

الصنفIIb :
1. من الممكن إجراء صورة الصدر الشعاعية البسيطة لدى المرضى الآخرين (مستوى الدليل: C).
2. الطبقي المحوسب من الممكن اعتباره (مستوى الدليل: B).
3. من الممكن إجراء تخطيط قلب روتيني دوري في غياب أي تغير سريري (مستوى الدليل:C ).

B. التوصيات لتشخيص داء الشرايين الإكليلية الانسدادي باختبار تخطيط القلب الكهربائي الجهدي بدون تقنية تصوير:
الصنف I:
تخطيط القلب الكهربائي الجهدي موصى به لدى المرضى ذوي احتمالية متوسطة قبل الاختبار لوجود داء شرايين إكليلية (أكبر من  5% و وأقل من  90%) معتمداً على العمر والجنس والأعراض، متضمناً المرضى ذوي حصار غصن أيمن تام أو أقل من 1 مم تزحل للأدنى لوصلة ST على الراحة (الاستثناءات مدرجة لاحقاً في الصنف II والصنف III) (مستوى الدليل: B). (انظر الجدولين 1-5 و1-6).

الصنف IIa:
تخطيط القلب الكهربائي الجهدي منطقي لدى المرضى ذوي خناق وعائي تشنجي مشتبه به (مستوى الدليل: C).

الجدول1-5: الاحتمالية قبل الاختبار للـ CADفي المرضى العرضيين اعتمادا على الجنس والعمر*(حسب بيانات مشتركة من دياموند وفورستر والجمعية الكندية لأمراض القلب).

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

الجدول 1-6: مقارنة الاحتمالية قبل الاختبار للـ CADبين المرضى العرضيين عاليي ومنخفضي الاختطار .قاعدة بيانات ديوك.

كل قيمة تمثل النسبة المئوية لوجود داء إكليلي هام، الأولى هي النسبة المئوية لدى المريض منخفض الاختطار بدون سكري أو ارتفاع شحوم أو تدخين، الثانية هي النسبة لدى نفس المريض مع سكري وتدخين وارتفاع شحوم.كلا المريضين عالي ومنخفض الاختطار لديهما تخطيط قلب طبيعي على الراحة.إذا كان يوجد تبدلات في موجة ST-Tأو موجة Q موجودة، أرجحية الداء الاكليلي ستكون أعلى في كل عنصر من الجدول.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

الصنف IIb:
1. من الممكن إجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي احتمالية عالية قبل الاختبار لوجود داء شرايين اكليلية من خلال العمر والجنس والأعراض. (مستوى الدليل: B).
2. من الممكن إجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي احتمالية منخفضة قبل الاختبار لوجود داء شرايين إكليلية من خلال العمر والجنس والأعراض. (مستوى الدليل: B).
3. من الممكن إجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي معايير على تخطيط القلب الكهربائي لوجود ضخامة بطين أيسر وأقل من 1 مم تزحل عن خط السواء لوصلةST (مستوى الدليل: B).
4. من الممكن إجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى الذين يتناولون ديجوكسين الذين يبدي تخطيط القلب الكهربائي لديهم تزحل لأقل من 1 مم لوصلة ST
(مستوى الدليل: B).
5. يمكن إجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي الدوري الروتيني بغياب وجود تغير سريري. (مستوى الدليل: C).

الصنف III :
1. لا يوصى بإجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي التغيرات غير الطبيعية القاعدية التالية:
a. التنبيه الباكر (متلازمة وولف باركنسون وايت) (مستوى الدليل: B).
b. النظم البطيني الإلكتروني. (مستوى الدليل: B).
c. أكثر من 1 مم تزحل للأسفل لوصلةST على الراحة. (مستوى الدليل: B).
d. حصار غصن أيسر تام. (مستوى الدليل: B).

2. لا يوصى بتخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي تشخيص واضح لداء شرايين اكليلية بسبب احتشاء عضلة قلبية سابق أو تصوير شرايين إكليلية ظليل، لكن الاختبار يمكن أن يقيم القدرة الوظيفية والإنذار، كما نوقش في القسم III.
(مستوى الدليل: B).

C. صدى القلب: التوصيات لصدى القلب لتشخيص سبب الألم الصدري في المرضى ذوي خناق صدر مزمن مستقر مشتبه به:
الصنف I:
1. يوصى بصدى القلب لدى المرضى ذوي نفخة انقباضية توحي بوجود تضيق أبهر أو اعتلال عضلة قلبية ضخامي (مستوى الدليل: B، C).
2. يوصى بصدى القلب لتقييم امتداد (شدة) الإقفار (على سبيل المثال اضطراب قطعي بحركة جدار البطين الأيسر) عندما يمكن إجراء صدى القلب خلال الألم أو في غضون 30 دقيقة بعد زواله. (مستوى الدليل: C).
3. يوصى بصدى القلب لدى المرضى ذوي قصور قلب مشتبه به. (مستوى الدليل: B).
4. يوصى بصدى القلب لدى المرضى ذوي احتشاء عضلة قلبية سابق. (مستوى الدليل: B).
5. يوصى بصدى القلب لدى المرضى ذوي حصار غصن أيسر أو موجة Q أو تبدلات مرضية هامة على تخطيط القلب الكهربائي بما فيها حصار حزمة أمامية يسرى تخطيطياً (مستوى الدليل: C).

الصنف IIb:
من الممكن إجراء صدى القلب لدى المرضى ذوي تكة أو نفخة لتشخيص انسدال الدسام التاجي. (مستوى الدليل: C).

الصنف III:
لا يوصى بإجراء صدى القلب لدى المرضى ذوي تخطيط قلب طبيعي وبدون قصة سابقة لاحتشاء عضلة قلبية وبدون علامات أو أعراض توحي بقصور القلب أو داء قلبي دسامي أو اعتلال عضلة قلبية ضخامي (مستوى الدليل: C).

 
D. دراسات التصوير الجهدي: توصيات صدى القلب والنظائر المشعة لتصوير القلب الجهدي كاختبار بدئي للتشخيص لدى المرضى ذوي خناق مستقر مزمن الذين يستطيعون التمرين:
انظر الجدول 1-7.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

الصنف I:
1. تصوير تروية العضلة القلبية الجهدي أو صدى القلب الجهدي يوصى بهما لدى المرضى ذوي احتمالية متوسطة قبل الاختبار لوجود داء شرايين إكليلية والذين لديهم إحدى الاضطرابات التخطيطية القاعدية التالية:
   a. التنبيه الباكر (متلازمة وولف باركنسون وايت). (مستوى الدليل: B).
   b. تزحل لأكثر من 1 مم لوصلة ST على الراحة. (مستوى الدليل: B).
2. تصوير تروية العضلة القلبية الجهدي أو صدى القلب الجهدي يوصى بهما لدى المرضى ذوي إعادة تروية سابقة سواء عبر الجلد أو بالمجازات الإكليلية. (مستوى الدليل: B).
3. تصوير تروية العضلة القلبية بالأدينوزين أو الديبيريدامول يوصى به لدى المرضى ذوي احتمالية متوسطة قبل الاختبار لوجود داء شرايين إكليلية وإحدى التبدلات التخطيطية القاعدية التالية:
   a. نظم بطيني عائد لناظم خطا إلكتروني. (مستوى الدليل: C).
   b. حصارغصن أيسر. (مستوى الدليل: B).
4. تصوير تروية العضلة القلبية الجهدي أو صدى القلب الجهدي يوصى بهما لدى المرضى ذوي تخطيط قلب كهربائي جهدي غير حاسم لكن مع قدرة تحمل للجهد معقولة والذين ليس لديهم احتمالية عالية لداء إكليلي هام والذين ما يزال التشخيص لديهم مشتبه به. (مستوى الدليل: B).

الصنف IIa:
تصوير تروية العضلة القلبية الجهدي وصدى القلب الجهدي منطقيان في الظروف التالية:
1. المرضى ذوو إعادة توعية سابقة (عبر الجلد أو مجازات إكليلية) الذين يكون تحديد موقع الإقفار مهماً لديهم. (مستوى الدليل: B).
2. كبديل لتخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى حيث الإمكانيات والتكلفة والطواقم متوافرة. (مستوى الدليل: B).
3. كبديل لتخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي احتمالية منخفضة قبل الاختبار للمرض كالنساء ذات ألم صدري غير نموذجي. (مستوى الدليل: B).
4. لتقييم الشدة الوظيفية للآفات المتوسطة الموجودة في تصوير الشرايين الإكليلية الظليل. (مستوى الدليل: C).
5. لتحديد موقع الإقفار عند التخطيط لخيارات إعادة التوعية لدى المرضى الذين قد أجروا تصوير شرياني ظليل. (مستوى الدليل: B).
6. تقنيات التصوير الجهدي الدوائي (إما صدى القلب أو تصوير التروية) هي منطقية مع نفس استطبابات الصنف I المذكورة فيما سبق حيث تكون الإمكانيات المحلية لصالح اختبار الجهد الدوائي وليس التمريني (مستوى الدليل: B).

الصنف IIb:
1. تصوير تروية العضلة القلبية الجهدي أو صدى القلب الجهدي من الممكن اعتبارهما لدى المرضى ذوي احتمالية عالية أو منخفضة لداء الشرايين الإكليلية الذين لديهم إحدى الاضطرابات التخطيطية القاعدية التالية:
   a. التنبيه الباكر (متلازمة وولف باركنسون وايت). (مستوى الدليل: B).
   b. تزحل لوصلة ST لأكثر من 1 مم. (مستوى الدليل: B).
2. تصوير تروية العضلة القلبية بالأدينوزين أو الديبيريدامول من الممكن اعتباره لدى المرضى ذوي احتمالية عالية أو منخفضة لداء شرايين إكليلية وإحدى التبدلات التخطيطية القاعدية التالية:
   a. نظم بطيني عائد لناظم خطا إلكتروني، (مستوى الدليل: C).
   b. حصار غصن أيسر. (مستوى الدليل: B).
3. تصوير تروية العضلة القلبية الجهدي أو صدى القلب الجهدي من الممكن اعتبارهما لدى المرضى ذوي احتمالية متوسطة لداء شرايين اكليلية الذين لديهم واحد مما يلي:
   a. استخدام ديجوكسين مع تزحل لأقل من 1 مم لوصلة ST على تخطيط القلب الكهربائي القاعدي (مستوى الدليل: B).
   b. ضخامة بطين أيسر مع تزحل لوصلة ST لأكثر من 1 مم على تخطيط القلب الكهربائي القاعدي. (مستوى الدليل: B).
4. تصوير تروية العضلة القلبية الجهدي أو صدى القلب الجهدي أو تصوير تروية العضلة القلبية بالأدينوزين أو الديبيريدامول أو صدى القلب مع الدوبوتامين من الممكن إجراؤه كاختبار جهد بدئي لدى مريض ذي تخطيط قلب كهربائي طبيعي على الراحة والذي لا يتناول ديجوكسين. (مستوى الدليل: B).
5. صدى القلب الجهدي أو مع دوبوتامين من الممكن إجراؤه لدى المرضى ذوي حصار غصن أيسر. (مستوى الدليل: C).

E. التوصيات لتصوير القلب الجهدي كاختبار بدئي لدى المرضى ذوي خناق مزمن مستقر والذين لا يستطيعون التمرين.
 (الجهد الدوائي مع تقنيات التصوير [إما صدى القلب أو التروية] موصى به في التقييم البدئي للخناق مع نفس استطباب I، IIa، IIb المذكورة سابقاً إذا كان المريض غير قادر على التمرين بشكل كافٍ).

الصنف I:
1. تصوير تروية العضلة القلبية بالأدينوزين أو الديبيريدامول أو صدى القلب مع الدوبوتامين موصى به لدى المرضى ذوي احتمالية متوسطة قبل الاختبار لداء شرايين إكليلية. (مستوى الدليل: B).
2. تصوير تروية العضلة القلبية بالأدينوزين أو الديبريدامول أو صدى القلب مع الدوبوتامين موصى به لدى المرضى ذوي إعادة توعية سابق سواء عبر الجلد أو المجازات الإكليلية. (مستوى الدليل: B).

الصنف IIb:
1. تصوير تروية العضلة القلبية الجهدي بالأدينوزين أو الديبيريدامول أو صدى القلب مع الدوبوتامين من الممكن اعتباره لدى المرضى ذوي احتمالية عالية أو منخفضة لداء شرايين إكليلية في غياب نظم بطيني بناظم خطا إلكتروني أو حصار غصن أيسر. (مستوى الدليل: B).
2. تصوير تروية العضلة القلبية بالأدينوزين أو الديبيريدامول من الممكن اعتباره لدى المرضى ذوي احتمالية عالية أو منخفضة لداء شرايين إكليلية مع إحدى التبدلات التخطيطية القاعدية التالية:
   a. نظم بطيني عائد لناظم خطا إلكتروني (مستوى الدليل: C).
   b. حصار غصن أيسر (مستوى الدليل: B).
3. صدى القلب مع الدوبوتامين لدى المرضى ذوي حصار غصن أيسر. (مستوى الدليل: C).

F. التوصيات لتخطيط القلب الكهربائي السيار (السامح بالتجول) للتقييم التشخيصي البدئي للخناق:
الصنف I:
يوصى بتخطيط القلب الكهربائي السيار للخناق مع اضطرابات نظم مشتبه بها. (مستوى الدليل: B).

الصنف IIa:
تخطيط القلب الكهربائي السيار يمكن أن يكون منطقياً للمرضى ذوي خناق تشنجي وعائي مشتبه به. (مستوى الدليل: C).

G. التوصيات لاستخدام التصوير الوعائي بالطبقي المحوسب في الخناق المستقر:
الصنفIIb :
من الممكن اعتبار التصوير الإكليلي الوعائي بالطبقي المحوسب لدى المرضى ذوي احتمالية منخفضة للمرض قبل الاختبار مع نتائج غير حاسمة لتخطيط القلب الكهربائي الجهدي أو اختبار التصوير الجهدي. (مستوى الدليل: C).