الخناق المزمن المستقر CHRONIC STABLE ANGINA


المقدمة INTRODUCTION       
خناق الصدر هو متلازمة سريرية تتميز بعدم ارتياح في الصدر أو الفك أو الظهر أو الذراع يتفاقم نموذجياً بالجهد أو الشدة العاطفية ويخف بالراحة أو النتروغليسيرين.

يترافق خناق الصدر عادة مع داء الشرايين الإكليلية النخابية epicardial coronary artery disease يتضمن انسداد واحد أو أكثر أكبر من 70%، لكن يمكن أن يحدث أيضاً لدى المرضى ذوي الآفات القلبية الدسامية أو اعتلال العضلة القلبية الضخامي أو فرط ضغط الدم غير المسيطر عليه.
يعتقد بأن الأعراض تنتج عن إقفار عضلي قلبي ناحي أو معمم بسبب عدم التوافق بين الحاجة والتزويد بالأوكسجين للعضلة القلبية (الجدول 1-1).

يمكن أن يشاهد خناق الصدر لدى النساء بغياب انسداد واضح في الشرايين الإكليلية النخابية أو آلية مرضية قلبية أخرى. يعتقد أن ذلك بسبب خلل وظيفة بطانة الشرايين الإكليلية أو عوامل أخرى. يشير الخناق المزمن المستقر إلى الأعراض الخناقية التي تحدث يومياً أو أسبوعياً أو بشكل أقل تواتراً وبشكل نموذجي يمكن توقعها وجعلها تتكرر.


تصنيف خناق الصدر CLASSIFICATION OF ANGINA PECTORIS
يمكن أن يوصف عدم الارتياح في الصدر كخناق نموذجي أو خناق غير نموذجي أو ألم صدري غير خناقي، معتمداً على كون الأعراض تحدث أو لا مع ازدياد حاجة العضلة القلبية للأوكسجين وتخف بالراحة أو النتروغليسيرين. يوصف الخناق النموذجي عادة كحس شد أو ثقل أو ضغط أو حرق أو عصر يترافق أحياناً مع انتشار إلى الجزء الداخلي من الذراع أو الفك أو الظهر أو الشرسوف.

الذي يجعل عدم الارتياح نموذجياً هوالعلاقة التي يمكن توقعها بين ازدياد النشاط (يفرض ازدياد استهلاك العضلة القلبية للأوكسجين) وزوال الألم التالي مع الراحة أو النتروغلسيرين (الجدول 1-2).

توصف شدة خناق الصدر عادة باستخدام نظام تصنيف الجمعية الكندية لأمراض القلب والأوعية (الجدول 1-3).

الجدول 1-1: الظروف التي تثير أو تفاقم نقص التروية.
ازدياد الحاجة للأوكسجين نقصان التزويد بالأوكسجين
غير قلبي:
  • الترفع الحروري.
  • فرط نشاط الدرق.
  • الانسمام بمشابهات الودي (استخدام الكوكائين على سبيل المثال).
  • فرط ضغط الدم.
  • القلق.
  • الناسور الشرياني الوريدي.
قلبي:
  • اعتلال العضلة القلبية الضخامي.
  • تضيق الأبهر.
  • اعتلال العضلة القلبية التوسعي.
  • تسرع القلب:
- البطيني.
- فوق البطيني.
غير قلبي:
  • فقر الدم.
  • نقص الأكسجة:
- ذات الرئة.
- الربو.
- الداء الرئوي الانسدادي المزمن.
- فرط التوتر الرئوي.
- التليف الرئوي الخلالي.
- توقف التنفس أثناء النوم الانسدادي.
  • داء الخلايا المنجلية.
  • الانسمام بمشابهات الودي.
  • فرط اللزوجة.
  • احمرار الدم.
  • ابيضاض الدم.
  • فرط الصفيحات.
  • فرط علوبولينات الدم.
قلبي:
  • تضيق الأبهر.
  • اعتلال العضلة القلبية الضخامي.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
الجدول 1-2: التصنيف السريري للألم الصدري.
 خناق نموذجي (أكيد):
(1) حس عدم ارتياح صدري خلف القص ذو نوعية ومدة مميزة والذي، (2) يثار بالجهد أو الشدة العاطفية و(3) يزول بالراحة أو النتروغليسيرين.
خناق غير نموذجي (محتمل):
  • يحقق صفتين مما سبق.
ألم صدري غير قلبي:
  • يحقق صفة واحدة أو لا يحقق أي صفة من صفات الخناق النموذجية.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

الجدول 1-3: درجات خناق الصدر حسب نظام تصنيف الجمعية الكندية لأمراض القلب والأوعية.
الصنف I:
  • النشاط البدني الاعتيادي لا يسبب خناق كالمشي أو صعود الدرج، الخناق (يحدث) مع الجهد الشديد أو السريع أو المطول خلال العمل أو النشاطات الترفيهية.
الصنف  II:
  • تحدد ضئيل للنشاط الاعتيادي. يحدث الخناق عند المشي أو صعود الدرج بسرعة، المشي صعوداً، المشي أو صعود الدرج بعد الوجبات أو في البرد أو الريح أو تحت توتر عاطفي أو فقط خلال بضعة ساعات بعد الاستيقاظ. يحدث الخناق عند المشي لأكثر من تجمعين سكنيين عل سطح مستوي أو الصعود لأكثر من طابق واحد من الدرجات الاعتيادية بسرعة طبيعية وفي ظروف طبيعية.
الصنفIII :
  • تحدد ملحوظ للنشاط البدني الاعتيادي. يحدث الخناق لدى المشي لتجمع سكني واحد أو اثنين على سطح مستوي والصعود لطابق واحد من الدرجات في ظروف طبيعية وبسرعة طبيعية.
الصنف: IV
  • عدم القدرة على مزاولة أي نشاط بدني بدون انزعاج-الأعراض الخناقية يمكن أن تكون موجودة على الراحة.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

التوزع السكاني لخناق الصدر DEMOGRAPHICS OF ANGINA PECTORIS
داء الشرايين الإكليلية، السبب الرئيسي لخناق الصدر، يعتقد بأنه موجود لدى 13200000 بالغ أمريكي، والذين نصفهم تقريباً (6500000 أو 3.8% من مجموع السكان) لديه خناق صدر أو ألم صدري.
 نسبة حدوث خناق الصدر هي حوالي 400000 شخص بالسنة ويقدر وجود 63000 تخريج من المشفى بالسنة.
نسبة الوفيات السنوية من الصعب تقديرها في الولايات المتحدة حيث إن خناق الصدر
نادراً ما يدرج على شهادات الوفاة كسبب للوفاة. البيانات المأخوذة من الجمعية الأوروبية لأمراض القلب تقدر بأن نسبة الوفيات السنوية تتراوح بين 0.9-1.4% ونسبة الحدوث لاحتشاء العضلة القلبية غير المميت تتراوح بين 0.5-2.6%. حوالي 20% فقط من الحوادث القلبية تسبق بخناق طويل الأمد.

المرضى ذوو بدء أو تغير حديث بالأعراض الخناقية
PATIENTS WITH NEW ONSET OR CHANGING ANGINAL SYMPTOMS
المرضى الذين يتظاهرون بقصة خناق والتي بدأت مؤخراً أو تغيرت بالتواتر أو الشدة أو النمط غالباً ما يصنفون بأن لديهم خناق غير مستقر. هؤلاء المرضى من الممكن تقسيمهم حسب اختطار الموت لديهم على المدى القصير (الجدول 1-4).

الجدول 1-4: اختطار الموت أو احتشاء العضلة القلبية غير المميت على المدى القصير لدى المرضى ذوي خناق غير مستقر.

اختطار عالٍ اختطار متوسط اختطار منخفض
يجب أن يوجد على الأقل واحد من المعالم التالية:
  • الألم على الراحة المديد والمتواصل (أكثر من 20 د).
  • وذمة رئة غالباً متعلقة بالإقفار.
  • خناق على الراحة مع تغيرات ST ديناميكية أكبر أو يساوي  1 مم.
  • خناق مع نفخة قصور تاجي جديدة أو تزداد سوءاً.
  • خناق مع صوت ثالث أو خراخر جديدة أو تزداد سوءاً.
  • خناق مع هبوط ضغط.
لا معالم عالية الاختطار لكن يجب أن يوجد واحد مما يلي:
  • الألم على الراحة المديد (أكثر من 20 د) زال الآن مع أرجحية معتدلة أو عالية للداء القلبي الإكليلي.
n خناق على الراحة (أكثر من
20 د أو زال مع النتروغليسيرين تحت اللسان).
  • خناق ليلي.
  • خناق مع تبدلات ديناميكية بموجة T.
  • العمر أكبر من 65 سنة.
  • موجة Q مرضية أو تزحل ST للأسفل على الراحة 1 مم في عدة مساري (أمامي، سفلي، جانبي).
  • بدء حديث لخناق درجة 3 أو 4 حسب تصنيف الجمعية الكندية في الأسبوعين الماضيين مع أرجحية متوسطة أو عالية للداء القلبي الإكليلي.
لا معالم عالية أو متوسطة الاختطار لكن يجب أن يوجد واحد مما يلي:
  • ازدياد تواتر الخناق أو الشدة أو المدة.
  • خناق محرض بعتبة أقل.
  • تخطيط قلب طبيعي أو غير متبدل.
  • بدء حديث لخناق خلال أسبوعين إلى شهرين من مراجعة الطبيب.
ملاحظة: تقدير اختطار الموت والاحتشاء غير المميت على المدى القصير في الخناق غير المستقر هو مشكلة متعددة المتغيرات والتي لا يمكن أن تناقش بشكل كامل في جدول مثل هذا. لذلك الجدول يعنى بتقديم توجيه عام وتوضيح أكثر منه خوارزمية صرفة.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

المرضى ذوو الاختطار العالي أو المتوسط غالباً لديهم متلازمة إكليلية حادة سببها لويحة عصيدية شريانية إكليلية قد تمزقت. اختطار الموت لديهم هو بالوسط بين المرضى ذوي احتشاء عضلة قلبية حاد والمرضى ذوي خناق صدر مستقر. التقييم البدئي لمرضى الخناق غير المستقر ذوي الاختطار العالي أو المتوسط يجرى بالشكل الأفضل على أساس مريض داخلي. لكن مرضى الخناق غير المستقر ذوي الاختطار المنخفض لديهم اختطار على المدى القصير مشابه لاختطار المرضى المصابين بخناق مستقر. ويمكن أن يتم تقيمهم بشكل آمن على أساس مريض خارجي. التوصيات التي وضعت على أساس هذه الدلائل الإرشادية لا تنطبق على المرضى ذوي خناق غير مستقر عالي أو متوسط الاختطار لكنها قابلة للتطبيق على مجموعة الخناق غير المستقر منخفض الاختطار.

تطور الدلائل الإرشادية للممارسة THE DEVELOPMENT OF PRACTICE GUIDELINES
التقى فريق عمل الكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية ACC / AHA المعني بالدلائل الإرشادية للممارسة في عام 2001 و2002 بهدف تحديث الدلائل الإرشادية لعام 1999 حول تدبير المرضى المصابين بخناق مزمن مستقر. نشرت هذه الدلائل عام 2003. وفي عام 2007 قامت مجموعة فرعية من لجنة التحرير بتحديث إرشادات عام 2002 حول الخناق المزمن المستقر لتكون متوافقة مع إرشادات AHA/ACC حول الوقاية الثانوية للمرضى ذوي مرض إكليلي وأمراض وعائية تصلبية عصيدية أخرى. في عام 2006 نشرت الجمعية الأوروبية لأمراض القلب ESC إرشاداتها الخاصة والتي تختلف نوعاً ما عن إرشادات AHA/ACC ، كلتا المجموعتين من الإرشادات سوف يتم أخذها بعين الاعتبار في هذا الفصل.

تصنيف التوصيات ومستوى الدليل يعبر عنه في صيغة AHA/ACC (انظر الجدول في مقدمة الكتاب). هذه التوصيات قائمة على البينة من البيانات المنشورة حيث يمكن تطبيقها.

الأفراد غير العرضيين ASYMPTOMATIC INDIVIDUALS
هذا الفصل والتوصيات التي تتبع يقصد بها أن تطبق على المرضى العرضيين. هؤلاء كانوا محل تركيز الإرشادات الأصلية لعام 1999. احتوت تحديثات عام 2002 أقسام إضافية وتوصيات حول المرضى غير العرضيين ذوي داء شرايين إكليلية مثبت أو مشتبه به. هؤلاء المرضى غالباً ما يحددون على أساس دليل وجود احتشاء عضلة قلبية سابق وذلك من القصة السريرية أو بوجود تغيرات تخطيطية أو بتصوير الشرايين الإكليلية الظليل أو اختبار غير غازي غير طبيعي متضمناً التكلسات الإكليلية على التصوير الطبقي المحوسب. عدة دلائل إرشادية لـ ACC/AHA وبيانات علمية واتفاق الخبراء لم يشجعوا استخدام الاختبارات غير الغازية بما فيها المراقبة الجوالة واختبار البساط المتحرك وتخطيط صدى القلب الجهدي واختبار تروية العضلة القلبية الجهدي والطبقي المحوسب لدى الأفراد غير العرضيين.

إن احتوائها في الدلائل الإرشادية لعام 2002 لم يمثل مصادقة على تلك الاختبارات لغرض التحري لكن نوعاً ما إقرار بالحقيقة السريرية بأن المرضى غير العرضيين قد يخضعون لتقييم إضافي بعد نتائج غير طبيعية للاختبارات. على العموم فإن التوصيات التي أوصي بها في تحديثات عام 2002 للأفراد غير العرضيين كانت مشابهة بشكل نوعي لتلك التي يوصى بها هنا للمرضى العرضيين. في بعض الحالات، إما صنف التوصيات أو مستوى الدليل أو كلاهما كانا أقل للمرضى غير العرضيين. يمكن للقراء المهتمين أن يراجعوا تحديثات الدلائل لعام 2002 إما على موقع AHA أو ACC.

توصيات تدبير المرضى ذوي خناق مزمن مستقر
RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC STABLE ANGINA
التوصيات بالأسود هي من إرشادات AHA/ACC والتوصيات التي تحتها خط هي من إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب.

التشخيص  DIAGNOSIS:
I. القصة والفحص السريري:
التوصيات:
الصنف I:
 المرضى الذين يتظاهرون بألم صدري يجب أن يجرى لهم استجواب عن الأعراض بالتفصيل مع التركيز على الفحص السريري وتقييم موجه على أساس عوامل الاختطار. وبناء على هذه المعلومات يجب على الطبيب السريري أن يقوم بتقدير احتمالية وجود داء شرياني إكليلي ذو أهمية (أي، منخفض ≤ 5 %، متوسط أكبر من 5% و وأقل من 90%، عال ≥ 90%)
(الجدولان 1-5 و1-6) (مستوى الدليل: B).

II. الظروف المرافقة:
التوصيات حول الفحوص المخبرية البدئية للتشخيص:
الصنف I:
1. الخضاب (مستوى الدليل: C).
2. السكر الصيامي (مستوى الدليل: C، B).
3. اختبار الشحوم الصيامي، متضمنا الكولسترول الكلي وكولسترول البروتينات الشحمية عالية الكثافة والشحوم الثلاثية وكولسترول البروتينات الشحمية منخفضة الكثافة المحسوب (مستوى الدليل: C، B).
4. تعداد دم كامل متضمناً الخضاب وتعداد الكريات البيض (مستوى الدليل: B).
5. الكرياتينين (مستوى الدليل: C).
6. واسمات الأذية القلبية إذا كان التقييم يشير إلى وجود عدم استقرار سريري أو متلازمة إكليلية حادة (مستوى الدليل: A).
7. وظائف الدرق إذا كانت مستطبة سريرياً (مستوى الدليل: C).

الصنف IIa:
اختبار تحمل السكر الفموي (مستوى الدليل: B).

الصنف IIb:
1. البروتين الارتكاسي C- عالي الحساسية (مستوى الدليل: B).
2. البروتين الشحمي ApoA، ApoB، a (مستوى الدليل: B).
3. الهوموسيستئين (مستوى الدليل: B).
4. الخضاب الغلوكوزي (مستوى الدليل: B).
5. الببتيد الدماغي المدر للصوديوم (مستوى الدليل: B).
 
III. الاختبارات غير الغازية:
A. تخطيط القلب الكهربائي/صورة الصدر الشعاعية البسيطة: التوصيات لتخطيط القلب الكهربائي وصورة الصدر الشعاعية البسيطة والطبقي المحوسب في تشخيص الخناق المزمن المستقر:
الصنف I:
1. يوصى بإجراء تخطيط قلب كهربائي على الراحة للمرضى الذين ليس لديهم سبب غير قلبي واضح للألم الصدري (مستوى الدليل: B).
2. يوصى بإجراء تخطيط قلب كهربائي على الراحة خلال نوبة ألم صدري (مستوى الدليل: B).
3. يوصى بإجراء صورة صدر شعاعية بسيطة للمرضى ذوي علامات أو أعراض قصور قلب احتقاني أو داء قلبي دسامي أو داء تاموري أو تسلخ أبهر أو أم دم أبهرية (مستوى الدليل: B).
4. يوصى بإجراء تخطيط قلب كهربائي على الراحة بينما المريض لا يعاني من ألم
(مستوى الدليل: C).

الصنف IIa:
صورة الصدر الشعاعية البسيطة منطقية لدى المرضى ذوي علامات أو أعراض لمرض رئوي (مستوى الدليل: B).

الصنفIIb :
1. من الممكن إجراء صورة الصدر الشعاعية البسيطة لدى المرضى الآخرين (مستوى الدليل: C).
2. الطبقي المحوسب من الممكن اعتباره (مستوى الدليل: B).
3. من الممكن إجراء تخطيط قلب روتيني دوري في غياب أي تغير سريري (مستوى الدليل:C ).

B. التوصيات لتشخيص داء الشرايين الإكليلية الانسدادي باختبار تخطيط القلب الكهربائي الجهدي بدون تقنية تصوير:
الصنف I:
تخطيط القلب الكهربائي الجهدي موصى به لدى المرضى ذوي احتمالية متوسطة قبل الاختبار لوجود داء شرايين إكليلية (أكبر من  5% و وأقل من  90%) معتمداً على العمر والجنس والأعراض، متضمناً المرضى ذوي حصار غصن أيمن تام أو أقل من 1 مم تزحل للأدنى لوصلة ST على الراحة (الاستثناءات مدرجة لاحقاً في الصنف II والصنف III) (مستوى الدليل: B). (انظر الجدولين 1-5 و1-6).

الصنف IIa:
تخطيط القلب الكهربائي الجهدي منطقي لدى المرضى ذوي خناق وعائي تشنجي مشتبه به (مستوى الدليل: C).


الجدول1-5: الاحتمالية قبل الاختبار للـ CADفي المرضى العرضيين اعتمادا على الجنس والعمر*(حسب بيانات مشتركة من دياموند وفورستر والجمعية الكندية لأمراض القلب).

العمر (أعوام)

ألم صدري غير خناقي (رجال)

ألم صدري غير خناقي (نساء)

خناق غير نموذجي (رجال)

خناق غير نموذجي (نساء)

خناق نموذجي (رجال)

خناق نموذجي (نساء)

30-39: 4 2 34 12 76 26
40-49: 13 3 51 22 87 55
50-59: 20 7 65 31 93 73
60-69: 27 14 72 51 94 86
*كل قيمة تمثل النسبة المئوية لوجود داء إكليلي هام على القثطرة.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

الجدول 1-6: مقارنة الاحتمالية قبل الاختبار للـ CADبين المرضى العرضيين عاليي ومنخفضي الاختطار .قاعدة بيانات ديوك.

العمر (أعوام)  ألم صدري غير خناقي (رجال) ألم صدري غير خناقي (نساء) خناق غير نموذجي (رجال) خناق غير نموذجي (نساء) خناق نموذجي (رجال) خناق نموذجي (نساء)
35: 3-35 1-19 8-59 2-39 30-88 10-78
45: 9-47 2-22 21-70 5-43 51-92 20-79
55: 23-59 4-25 45-79 10-47 80-95 38-82
65: 49-69 9-29 71-86 20-51 93-97 56-84

كل قيمة تمثل النسبة المئوية لوجود داء إكليلي هام، الأولى هي النسبة المئوية لدى المريض منخفض الاختطار بدون سكري أو ارتفاع شحوم أو تدخين، الثانية هي النسبة لدى نفس المريض مع سكري وتدخين وارتفاع شحوم.كلا المريضين عالي ومنخفض الاختطار لديهما تخطيط قلب طبيعي على الراحة.إذا كان يوجد تبدلات في موجة ST-Tأو موجة Q موجودة، أرجحية الداء الاكليلي ستكون أعلى في كل عنصر من الجدول.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

الصنف IIb:
1. من الممكن إجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي احتمالية عالية قبل الاختبار لوجود داء شرايين اكليلية من خلال العمر والجنس والأعراض. (مستوى الدليل: B).
2. من الممكن إجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي احتمالية منخفضة قبل الاختبار لوجود داء شرايين إكليلية من خلال العمر والجنس والأعراض. (مستوى الدليل: B).
3. من الممكن إجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي معايير على تخطيط القلب الكهربائي لوجود ضخامة بطين أيسر وأقل من 1 مم تزحل عن خط السواء لوصلةST (مستوى الدليل: B).
4. من الممكن إجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى الذين يتناولون ديجوكسين الذين يبدي تخطيط القلب الكهربائي لديهم تزحل لأقل من 1 مم لوصلة ST
(مستوى الدليل: B).
5. يمكن إجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي الدوري الروتيني بغياب وجود تغير سريري. (مستوى الدليل: C).

الصنف III :
1. لا يوصى بإجراء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي التغيرات غير الطبيعية القاعدية التالية:
a. التنبيه الباكر (متلازمة وولف باركنسون وايت) (مستوى الدليل: B).
b. النظم البطيني الإلكتروني. (مستوى الدليل: B).
c. أكثر من 1 مم تزحل للأسفل لوصلةST على الراحة. (مستوى الدليل: B).
d. حصار غصن أيسر تام. (مستوى الدليل: B).

2. لا يوصى بتخطيط القلب الكهربائي الجهدي لدى المرضى ذوي تشخيص واضح لداء شرايين اكليلية بسبب احتشاء عضلة قلبية سابق أو تصوير شرايين إكليلية ظليل، لكن الاختبار يمكن أن يقيم القدرة الوظيفية والإنذار، كما نوقش في القسم III.
(مستوى الدليل: B).
C. صدى القلب: التوصيات لصدى القلب لتشخيص سبب الألم الصدري في المرضى ذوي خناق صدر مزمن مستقر مشتبه به:

الصنف I:
1. يوصى بصدى القلب لدى المرضى ذوي نفخة انقباضية توحي بوجود تضيق أبهر أو اعتلال عضلة قلبية ضخامي (مستوى الدليل: B، C).
2. يوصى بصدى القلب لتقييم امتداد (شدة) الإقفار (على سبيل المثال اضطراب قطعي بحركة جدار البطين الأيسر) عندما يمكن إجراء صدى القلب خلال الألم أو في غضون 30 دقيقة بعد زواله. (مستوى الدليل: C).
3. يوصى بصدى القلب لدى المرضى ذوي قصور قلب مشتبه به. (مستوى الدليل: B).
4. يوصى بصدى القلب لدى المرضى ذوي احتشاء عضلة قلبية سابق. (مستوى الدليل: B).
5. يوصى بصدى القلب لدى المرضى ذوي حصار غصن أيسر أو موجة Q أو تبدلات مرضية هامة على تخطيط القلب الكهربائي بما فيها حصار حزمة أمامية يسرى تخطيطياً (مستوى الدليل: C).

الصنف IIb:
من الممكن إجراء صدى القلب لدى المرضى ذوي تكة أو نفخة لتشخيص انسدال الدسام التاجي. (مستوى الدليل: C).

الصنف III:
لا يوصى بإجراء صدى القلب لدى المرضى ذوي تخطيط قلب طبيعي وبدون قصة سابقة لاحتشاء عضلة قلبية وبدون علامات أو أعراض توحي بقصور القلب أو داء قلبي دسامي أو اعتلال عضلة قلبية ضخامي (مستوى الدليل: C).



إصدارات جديدة في
لا يوجد مدخلات حالياً
الأكثر مبيعاً في
لا يوجد مدخلات حالياً
 
       
جميع الحقوق محفوظة لدار القدس للعلوم 2016